Aufwandspauschale nach durchgeführtem Erörterungsverfahren?

Mit Urteil vom 25.04.2024 bejahte das SG Düsseldorf (Az. S 15 KR 2852/23) dies und sprach dem klagenden Krankenhaus die Aufwandspauschale nach erfolgreichem Erörterungsverfahren zu.

Nachdem das klagende Krankenhaus die stationäre Behandlungen abgerechnet hatte, leitete die beklagte Krankenkasse das Prüfverfahren ein. Der MD monierte die Abrechnung. Es kam sodann zum Erörterungsverfahren (EV). Darin schloss sich die Krankenkassen nun der Argumentation des Krankenhauses an. Als das Krankenhaus daraufhin der Krankenkasse die Aufwandspauschale in Rechnung stellte, lehnte diese die Zahlung ab. Zur Begründung führte die Krankenkasse aus, dass die MD-Prüfung mit einer Beanstandung der Rechnung geendet sei. Dies habe zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt, sodass die Aufwandspauschale nicht entstanden sei.

Das SG Düsseldorf erteilte dieser Auffassung eine Absage. Wenn nach Rechtsprechung des BSG (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 23.06.2015, Az. B1 KR 24/14 R) das Obsiegen im gerichtlichen Verfahren einen Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale begründe, müsse dies erst recht gelten, wenn bereits die außergerichtliche Erörterung des Behandlungsfalles zur vollumfänglichen Bestätigung der Abrechnung führe.

Weiter führte das SG Düsseldorf aus, dass vor dem Hintergrund der durch das MDK-Reformgesetz intendierten Entlastung der Sozialgerichte das EV an Attraktivität verlieren würde, wenn nur bei Obsiegen im gerichtlichen Verfahren nicht indes im EV die Aufwandspauschale ausgelöst werde.

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