BSG: Fallzusammenführung nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot bei Wiederaufnahme binnen 10 Tagen

Am 26.04.2022 entschied der 1. Senat (Az. B 1 KR 14/21 R) erneut über die Frage der Fallzusammenführung unter dem Gesichtspunkt des sog. fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens und hielt an seiner diesbezüglichen Rechtsprechung ausdrücklich fest. Danach sind zwei Behandlungsfälle als ein Behandlungsfall nach den aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot abgeleiteten Grundsätzen des sog. fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens abzurechnen, auch wenn die Fallpauschalenvereinbarung für diesen Fall keine Fallzusammenführung vorsieht.

Ausweislich der Pressemitteilung ist der 1. Senat nach wie vor der Auffassung, die Wirtschaftlichkeit gebiete es, dass Versicherte dann nicht entlassen werden dürften, wenn

1. in einem überschaubaren Zeitraum Klarheit darüber geschaffen werden könne, ob eine Fortsetzung der stationären Behandlung medizinisch geboten sei (z.B. durch eine Tumorkonferenz) und

2. die Fortsetzung der Behandlung aus medizinischen Gründen auch tatsächlich erfolgen könne.

Maßgeblich für die Bewertung dieser Voraussetzungen sei der im Zeitpunkt der Entscheidung über die Entlassung verfügbare Wissens- und Kenntnisstand der Krankenhausärzte. In der Regel sei – so der 1. Senat – ein Zeitraum von 10 Tagen ab der Entscheidung über die Entlassung bis zur Fortsetzung der Behandlung noch als überschaubar anzusehen.

Diese Rechtsprechung des BSG soll – ausweislich der Pressemitteilung – jedenfalls bis einschließlich 2018 gelten. Hintergrund der zeitlichen Einschränkung ist, die gesetzgeberische Intervention zum 01.01.2019. In § 8 Abs. 5 S. 3 KHEntgG wurde seinerzeit klargestellt, dass in anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig ist.

Problematisch an dieser Entscheidung erscheint mindestens der genannte Zeitraum von 10 Tagen. Dieser wird wohl nun für die Krankenkassen jedenfalls bis zum 01.01.2019 das Maß der Dinge bei Fragen rund um die Fallzusammenführung sein.

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