BSG: Keine Kürzung der Vergütung nach Wirtschaftlichkeitsgebot bei fehlender Fallzusammenführung

Der Vergütungsanspruch eines Krankenhauses kann seit dem 01.01.2019 nicht mehr unter Zugrundelegung der vom 1. Senat hierzu aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot entwickelten Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens gekürzt werden, wenn die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung nach der Fallpauschalenvereinbarung ab 2019 nicht vorliegen. Dem steht gemäß Urteil des BSG vom 11.05.2023 – B1 KR 10/22 R – seit dem 01.01.2019 § 8 Abs. 5 S. 3 Krankenhausentgeltgesetz entgegen; hiermit und i.V.m. § 17b Abs. 2 S. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz ist die Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes im Zusammenhang mit Entlassungen und Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus abschließend den Vertragsparteien der Fallpauschalenvereinbarung zugewiesen. Diesen steht ein weiter Gestaltungsspielraum zu, in dessen Rahmen sie sich aus Gründen der Vereinfachung und Praktikabilität Verallgemeinerungen in Form von Generalisierungen, Pauschalierungen oder Standardisierungen bedienen dürfen. Die gerichtliche Überprüfung beschränkt sich in der Folge lediglich darauf, ob die Zuständigkeits- und Verfahrensbestimmungen sowie die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden haben. Lediglich in Missbrauchsfällen besteht eine Ausnahme vom Grundsatz, dass die Wirtschaftlichkeit einer Entlassung und Wiederaufnahme im Einzelfall nicht zu überprüfen ist. Ein solcher Missbrauchsfall liegt vor, wenn für die Entlassung im konkreten Einzelfall überhaupt kein nachvollziehbarer sachlicher Grund ersichtlich ist und die Entlassung und Wiederaufnahme offensichtlich allein dazu diente, eine weitere Fallpauschalen zu generieren.

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