BSG: Voraussetzungen für die Feststellung eines Potentials einer Behandlungsmethode

Für einen Vergütungsanspruch für eine Potentialleistung nach § 137c Abs. 3 SGB V bedarf es der Feststellung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) dazu, ob der Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative zukommt. Hat der G-BA hierzu noch keine Entscheidung getroffen, obliegt sie dem Krankenhaus und der jeweiligen Krankenkasse als Kostenträger. Diese Entscheidung ist nach dem Urteil des BSG vom 13.12.2022 – B 1 KR 33/21 R – gerichtlich umfassend überprüfbar, ein Einschätzungsspielraum des Krankenhauses besteht insoweit nicht. Nach den Ausführungen des Senats könne ein Potential im Rahmen der gerichtlichen Überprüfung dann festgestellt werden, wenn nach Ermittlung des Standes der wissenschaftlichen Erkenntnisse und des Wirkprinzips nicht von der Schädlichkeit oder Unwirksamkeit der Methode auszugehen ist, sowohl die Aussicht auf eine effektivere Behandlung im Vergleich zu bestehenden Standardmethoden als auch die Aussicht auf Schließung der bestehenden Evidenzlücke durch eine einzige Studie in einem begrenzten Zeitraum auf hinreichende aussagekräftige Erkenntnisse gestützt werden kann und eine Gesamtabwägung der potentiellen Vor- und Nachteile der Methode mit denjenigen vorhandener Standardmethoden positiv ausfällt. In dem konkret zu entscheidenden Fall ging es um die Implantation von Coils bei einem an einer schweren COPD mit schwerstem Lungenemphysem erkrankten Patienten. Aus Sicht des Senats sei hier zudem erforderlich, dass eine Standardmethode nicht nur abstrakt, sondern auch konkret für die Behandlung des Versicherten infrage kommt. Wenn eine Standardmethode offenkundig einen höchst invasiven Eingriff erfordere – wie hier eine Teilresektion der Lunge – sei dies nicht nachvollziehbar. Insofern wurde die Sache an das LSG NRW zurückverwiesen; der Senat dort müsse feststellen, ob (unter der o.g. Prämisse) überhaupt eine Standardtherapie verfügbar gewesen sei und die angewendete Coilimplantation das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative aufwies.

#BSG #Potentialleistung #Vergütungsanspruch #GBA #Evidenzlücke