Kostenübernahme bei operativer Magenverkleinerung

Dem Vergütungsanspruch eines Krankenhauses steht bei bariatrischer Operation (Magenverkleinerung) nicht entgegen, dass die gesetzliche Krankenversicherung dem Versicherten gegenüber die Kostenübernahme bestandskräftig abgelehnt hat. Mit Urteil vom 22.06.2022 – B 1 KR 31/21 R – hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts vielmehr darauf abgestellt, dass eine Krankenhausbehandlung zur Durchführung einer solchen Operation erforderlich ist, wenn die Behandlung dem allgemeinen Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V) oder zumindest dem abgesenkten Qualitätsgebot des Potentialmaßstabes (§ 137c Abs. 3 SGB V) entspricht und notwendig ist. Das allgemeine Qualitätsgebot fordere, dass nach dem gesicherten Stand der medizinischen Erkenntnisse (demnach der bestverfügbaren Evidenz) in medizinischen Fachkreisen Konsens über die Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit der bariatrischen Operation bestehe. Ultima ratio bedeute unter Berücksichtigung der besonderen Risiken und Folgen eines solchen Eingriffs, dass die zielgerichtete irreversible Schädigung eines gesunden Organs nur dann als erforderliche Behandlung anzusehen sei, wenn die voraussichtlichen Ergebnisse dieses Eingriffes den voraussichtlichen Ergebnissen anderer Behandlungsoptionen deutlich überlegen sind. Zwar sei es hierfür nicht zwingend erforderlich, dass sämtliche andere Therapieoptionen zuvor tatsächlich ausgeschöpft sind. Vielmehr komme es auf die Erfolgsaussichten der nicht-invasiven Therapieoptionen, die voraussichtliche Dauer bis zu einem spürbaren Erfolg, das Ausmaß der Folge- und Begleiterkrankungen der Adipositas und die dadurch bedingte Dringlichkeit der Gewichtsreduktion an. Im Falle des abgesenkten Qualitätsgebots verbleibe es bei der Voraussetzung der Nicht(mehr)verfügbarkeit einer Standardbehandlung.

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